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2022年度理賠案例
2023-01-30

一、百萬(wàn)醫療多呵護,直連快賠暖人心

安徽合肥的L女士,2018年起陸續為自己配置了《健康無(wú)憂(yōu)重大疾病保險(C1款) 》及《康健華尊醫療保險(費率可調)》《附加住院安心醫療保險(費率可調)》等險種。2021年10月,L女士不幸確診乳腺癌,新華保險給付重大疾病保險金 12萬(wàn)元,同時(shí)《康健華尊醫療保險(費率可調)》繼續有效,為L(cháng)女士后期的治療保駕護航。

2022年2月,新華保險理賠直連系統在安徽合肥上線(xiàn)??蛻?hù)在“新華保險”官微自助理賠申請階段進(jìn)行直連授權后,公司通過(guò)數據平臺實(shí)時(shí)調取、回傳本次就醫診療數據及結算清單信息,系統間秒級響應,使得客戶(hù)享受到快人一步的理賠服務(wù)。L女士成為了首位體驗理賠直連服務(wù)的客戶(hù)。此后,L女士又繼續使用直連服務(wù)申請了4次理賠。對于L女士這類(lèi)經(jīng)常住院治療的客戶(hù)而言,直連服務(wù)的便捷、高效,能簡(jiǎn)化客戶(hù)的理賠手續,讓理賠更順暢。

案例點(diǎn)評:

理賠直連服務(wù)是指公司取得客戶(hù)授權后,在充分保證個(gè)人信息安全的前提下,公司通過(guò)數據平臺與醫院信息系統的直連對接,實(shí)現醫療數據即時(shí)傳輸。理賠直連服務(wù)優(yōu)化了商業(yè)保險公司與醫療機構的合作機制,為就醫人群提供了更為便捷的理賠服務(wù),將為群眾辦實(shí)事落到實(shí)處。

二、三地聯(lián)動(dòng)救患兒,百萬(wàn)賠款暖人心

2019年,在浙江省湖州經(jīng)商的Z女士,經(jīng)親戚推薦,在湖南為年僅1歲的小x投保了新華保險《金色陽(yáng)光少兒兩全保險》并附加《附加金色陽(yáng)光少兒重大疾病保險》,保額100萬(wàn),此后又為其配置了百萬(wàn)醫療險產(chǎn)品《康健華尊醫療保險(費率可調)》。然而一場(chǎng)突如其來(lái)的疾病讓充滿(mǎn)歡聲笑語(yǔ)的家庭蒙上了陰影。

2021年末,小x確診為幼年粒單細胞白血病。拿到骨髓穿刺結果后,Z女士通過(guò)95567進(jìn)行理賠報案??紤]到白血病治療花費高,孩子年紀尚小治療刻不容緩,湖南省郴州中支理賠人員回訪(fǎng)客戶(hù)時(shí)獲取了小x的首診病歷,初審發(fā)現出院診斷是淋巴結腫大、瘀斑等,沒(méi)有白血病確診材料。理賠人員立即聯(lián)動(dòng)浙江省湖州市及上海市理賠人員前往當地醫院協(xié)助調閱完整病歷資料。

經(jīng)過(guò)湖南、浙江、上海三地理賠人員齊心協(xié)作,最終在小x確診后的10天內將100萬(wàn)元重大疾病保險金送到了Z女士手中。出院后,小x的住院醫療費用也獲得了快速賠付。

案例點(diǎn)評:

很多客戶(hù)可能會(huì )擔心異地就醫理賠麻煩,萬(wàn)一理賠申請資料不齊全,可能需要往返就診地。上述案例很好地解答了這一疑惑。截至2022年底,新華保險在全國擁有35家分公司,1767家分支機構,可實(shí)現全國通賠。依托分散于全國各地的理賠隊伍,在客戶(hù)存在特殊困難情況下,可協(xié)助其收集理賠相關(guān)材料,讓客戶(hù)少跑腿,讓服務(wù)更貼心。

三、脫貧客戶(hù)主動(dòng)賠,新華彰顯責任擔當

2018年起,新華保險內蒙古分公司承保了由政府出資為貧困人口、脫貧人口和邊緣人口投保的人身保險業(yè)務(wù)和其他扶貧經(jīng)辦類(lèi)業(yè)務(wù)。立足于自治區區域特點(diǎn),為轄區內農、牧民提供因疾病或意外導致的醫療、傷殘和身故的保障。

來(lái)自?xún)让晒虐蛷┠谞柕目蛻?hù)L女士便是精準扶貧幫扶的對象之一。2021年,年僅37歲的她不幸被確診為乳腺惡性腫瘤。不到一年時(shí)間,手術(shù)費加上后續放化療費用累計已達到近十萬(wàn)元。

扶貧工作人員得知這一情況后,第一時(shí)間會(huì )同保單服務(wù)人員向L女士送去慰問(wèn),并講解了險種責任。了解到L女士輾轉多地治療,分公司第一時(shí)間協(xié)助L女士獲取理賠材料。經(jīng)審核,其累計醫療花費9.8萬(wàn)元,基本醫療給付6.3萬(wàn)元,剩余3.5萬(wàn)元由新華保險全額給付,最大程度減少客戶(hù)的醫療費用負擔,防止因病返貧的情況發(fā)生。

案例點(diǎn)評:

近年來(lái),國家為解決困難群眾“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題,積極在各領(lǐng)域嘗試和探索解決方案。其中,通過(guò)社會(huì )保障與商業(yè)保險相結合的“中國式辦法”,成為解決困難群眾的醫療費用花費難題的有效途徑,也是保險業(yè)服務(wù)“精準扶貧”的有效樣本。

新華保險面對脫貧客戶(hù)針對性實(shí)施“脫貧客戶(hù)主動(dòng)賠”的服務(wù)活動(dòng),制作專(zhuān)屬醫療服務(wù)卡并發(fā)放理賠服務(wù)提示卡,讓脫貧客戶(hù)知道自己有一份保險保障,能在出險后第一時(shí)間向保險公司報案理賠?!懊撠毧蛻?hù)主動(dòng)賠”活動(dòng),為推動(dòng)貧困地區步入發(fā)展“快車(chē)道”,跑出致富奔小康的“加速度”,貢獻著(zhù)新華力量。

四、內誠于心“擇優(yōu)賠”,外信于人“踐初心”

寧波市的X女士是一名家庭主婦,為自己配置了10萬(wàn)保額的《多倍保障重大疾病保險》。2021年6月中旬,X女士不幸罹患右側側腦室中樞神經(jīng)細胞瘤、顱內占位性病變。2022年2月份,X女士想起了5年前為自己配置的保單,便提交了理賠申請。

按照《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)》(ICD-10),中樞神經(jīng)細胞瘤(WHO Ⅱ級)屬于行為動(dòng)態(tài)未定性的腫瘤,同時(shí)根據合同條款約定,X女士的疾病診斷并未達到合同約定的 “良性腦腫瘤”賠付標準?!跋肟蛻?hù)之所想,急客戶(hù)之所急”,公司理賠人員第一時(shí)間前往客戶(hù)就診過(guò)的多家醫院訪(fǎng)談大夫了解病情及診斷依據,并獲取更詳盡的病理材料。根據新華保險2020年11月制定的《疾病保險產(chǎn)品擇優(yōu)理賠方案》,ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼為0(良性腫瘤)、1(動(dòng)態(tài)未定性腫瘤)均納入良性腦腫瘤范疇,命名修訂為“嚴重非惡性顱內腫瘤”。

公司理賠人員從“擇優(yōu)理賠”的定義更有利于客戶(hù)的角度出發(fā),根據調查結果及客戶(hù)疾病的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼和治療方案,出具了符合 “嚴重非惡性顱內腫瘤”的賠付條件的理賠結論,最終按照《多倍保障重大疾病保險》保險責任正常給付10萬(wàn)元重大疾病保險金、5萬(wàn)元前10年關(guān)愛(ài)保險金,并豁免后續15期保費合計6.24萬(wàn)元,該保單繼續有效。結案后X女士對公司能夠與時(shí)俱進(jìn)在醫療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)不斷完善理賠服務(wù)標準的舉措表示感謝。

案例點(diǎn)評:

隨著(zhù)現代醫學(xué)最新進(jìn)展并結合我國重大疾病保險發(fā)展情況,并廣泛研究參考國際經(jīng)驗,中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )特制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規范(2020年修訂版)》。新華保險已根據監管要求與發(fā)展現狀同步更新重大疾病標準定義。

公司將始終秉承“快理賠、優(yōu)服務(wù)的”品牌特色,保障所有新老客戶(hù)權益,針對未使用新規范定義的全部疾病保險產(chǎn)品,包括重大疾病保險產(chǎn)品、惡性腫瘤或心腦血管疾病等特種疾病保險產(chǎn)品,將擇優(yōu)按照該病種在新舊規范中更有利于客戶(hù)賠付的定義作為理賠依據。

五、7*24在線(xiàn),理賠服務(wù)不打烊

新疆塔城的M女士是一名普通白領(lǐng),自?xún)鹤有出生以來(lái),便為其投保了多份保險保障。2021年以來(lái),小Y常間斷性頭痛,自行休息后好轉,所以M女士并未在意。2022年3月,小Y頭疼癥狀頻發(fā)且伴有惡心、嘔吐。M女士急忙帶著(zhù)小Y奔波多地就診,最后不幸確診為“第四腦室惡性腫瘤(彌漫型星型膠質(zhì)細胞瘤,WHOⅡ級)”。經(jīng)手術(shù)治療,小Y病情好轉,但仍需要定期服用藥物。

由于異地治療,又逢疫情防控,M女士打通了新華保險客戶(hù)服務(wù)熱線(xiàn)95567報案。接到報案電話(huà)后,理賠工作人員耐心指導M女士通過(guò)新華保險微信公眾號辦理自助理賠申請。8月23日提交理賠申請,當天新華保險便出具了賠付重大疾病保險金、癌癥確診保險金共計62萬(wàn)元的理賠結論。

案例點(diǎn)評:

上述案例的賠付過(guò)程僅是新華保險在疫情期間若干理賠的一個(gè)縮影。新華保險深化科技賦能水平,不斷優(yōu)化理賠服務(wù),客戶(hù)足不出戶(hù)即可7*24小時(shí)在線(xiàn)提交各理賠類(lèi)型的申請。同時(shí),2022年疫情期間,各地分支機構采取現場(chǎng)辦公與遠程辦公相結合模式,確保服務(wù)不中斷,效率不打折。理賠人員無(wú)懼疫情風(fēng)險,深入醫院,為客戶(hù)悉心指導理賠辦理,保證每一筆理賠款以最快的速度送到客戶(hù)手中。

六、27次理賠,百萬(wàn)醫療護航幼兒白血病治療

2020年4月浙江省衢州市的小W不幸確診急性淋巴細胞白血病。還好小W的父親有較強的風(fēng)險保障意識,在他出生剛滿(mǎn)30天的時(shí)候便為其配置了《健康無(wú)憂(yōu)青少年重大疾病保險(C1款)》,保額30萬(wàn)元。此外,還配置了百萬(wàn)醫療險《康健華尊醫療保險(費率可調)》。收到客戶(hù)的重疾理賠申請后,新華保險第一時(shí)間給付小W共計66萬(wàn)的保險金,其中包括:30萬(wàn)重大疾病保險金、30萬(wàn)青少年特定疾病保險金和6萬(wàn)特定嚴重疾病保險金。

確診后,小W還需要定期住院化療,高額的醫療費用和漫長(cháng)的治療周期對于這個(gè)普通的家庭也是不小的壓力。截至2022年底,小W的父親提交醫療險理賠申請共計27次,醫療賬單總金額達164余萬(wàn)元,社保及其他渠道為其報銷(xiāo)46萬(wàn)元后,新華保險給付114萬(wàn)余元醫療費用保險金,占醫療總賬單的近70%。同時(shí),《康健華尊醫療保險(費率可調)》繼續有效,為小W后續的治療保駕護航。

案例點(diǎn)評:

兒童白血病是一類(lèi)造血系統惡性腫瘤性疾病,是我國兒童發(fā)病率最高的惡性腫瘤,治療費用高昂。如果涉及到骨髓移植則花費更高,普通家庭很難輕松承擔高昂的醫療費用。為少兒投保重疾險,可以有效緩解確診重疾時(shí)對高昂治療費的焦慮,并提供后續康復期間的營(yíng)養費用,彌補兒童父母照護產(chǎn)生的收入損失。而投保百萬(wàn)醫療產(chǎn)品,可以為持續放化療提供費用支撐,使患兒享受到先進(jìn)、充分地醫療救治,盡可能緩解病痛、恢復健康。

七、彌合醫療實(shí)務(wù)差異,保障消費者合法權益

2021年底,浙江客戶(hù)W女士因上腹部不適,輾轉多家醫院檢查一直未能確診病因,后在上海某醫院經(jīng)過(guò)專(zhuān)家會(huì )診后初診為胰腺癌。W女士出院后第一時(shí)間提交了理賠申請。經(jīng)初步審核,W女士未進(jìn)行手術(shù),無(wú)法提供組織病理學(xué)報告,而其提供的穿刺病理報告也未見(jiàn)惡性病變,腫瘤指標也在正常范圍內,綜上,W女士的病情暫未達到條款約定的重疾給付標準。

與此同時(shí),理賠人員多方聯(lián)系主治醫生,了解到由于W女士癌細胞生長(cháng)位置比較深,侵犯了重要血管,手術(shù)存在風(fēng)險,故只能保守治療。根據其臨床表現及相關(guān)檢查結果,醫院經(jīng)專(zhuān)家會(huì )診后考慮胰腺癌,對其進(jìn)行了化療?;谏鲜鍪聦?shí),浙江分公司第一時(shí)間發(fā)起了理賠外部專(zhuān)家會(huì )診,經(jīng)專(zhuān)家評估,認為W女士的病情在臨床上符合胰腺癌,最終公司賠付了《多倍保障重大疾病保險》、《健康無(wú)憂(yōu)重大疾病保險(尊享版)》、《康愛(ài)無(wú)憂(yōu)二代防癌疾病保險》共計215萬(wàn)重大疾病保險金,并豁免了《多倍保障重大疾病保險》后續保費34萬(wàn)余元,《多倍保障重大疾病保險》保單繼續有效。

案例點(diǎn)評:

新華保險始終秉承“快理賠、優(yōu)服務(wù)”,為更加審慎合理做出理賠結論,嚴把責任定性關(guān),切實(shí)維護消費者的合法權益,自2018年起,公司建立了理賠外部專(zhuān)家會(huì )診機制,針對疑難疾病或復雜爭議案件,公司遴選國內權威醫院及專(zhuān)科排名前三的副主任醫師以上專(zhuān)家對客戶(hù)臨床結論判定實(shí)施會(huì )診。

2022年,公司實(shí)施外部專(zhuān)家會(huì )診46例,有效彌合了千人千面的臨床表現與統一標準的保險條款之間的矛盾,切實(shí)維護保險消費者的合法權益。

八、投身普惠金融,服務(wù)蓉城客戶(hù)

家住四川成都市的X女士,今年已經(jīng)74歲高齡,2022年7月不幸罹患肺癌。

按照治療方案,X女士在短短一個(gè)半月內連續購買(mǎi)了3瓶阿替利珠單抗注射液(泰圣奇),作為肺癌的特效藥,3.28萬(wàn)元一瓶的價(jià)格讓老人家承受了很大的經(jīng)濟壓力和精神負擔。

好在X女士在親友的推薦下投保了成都“惠蓉?!碑a(chǎn)品,而這款特效藥本身就在“惠蓉?!钡奶囟ǜ哳~藥品目錄內。經(jīng)審核,9.84萬(wàn)元的藥費按照75%的比例賠付,新華保險給付了X女士7.38萬(wàn)元的醫療費用保險金。59元的保費,撬動(dòng)了7萬(wàn)余元的保障,而這份保障在產(chǎn)品有效期內還會(huì )繼續守護X女士面對未來(lái)的治療。

案例點(diǎn)評:

2022年是“惠蓉?!痹圏c(diǎn)第三年,也是新華保險四川分公司加入的第二年?!盎萑乇!眻猿帧盎菝窭瘛钡某跣氖姑?,堅持保障重特大疾病的基本定位,憑借普惠的價(jià)格、參保無(wú)健康限制條件、保障責任持續優(yōu)化等創(chuàng )新惠民舉措,獲得了廣大市民的信任與支持。

多地惠民保產(chǎn)品背后涌現出新華保險的身影,這既是新華保險投身普惠金融的縮影,也是新華保險服務(wù)國家、奉獻社會(huì )的有力舉措。

九、風(fēng)險猝不及防,多倍從容應對

2020年,山東青島的Y先生的愛(ài)人為其投保了《多倍保障重大疾病保險(A1款)》保額30萬(wàn)元,《附加特定心腦血管疾病保險》保額20萬(wàn)元。2021年4月末,Y先生確診為肺惡性腫瘤。經(jīng)審核,新華保險給付Y先生重大疾病保險金30萬(wàn)元并豁免了《多倍保障重大疾病保險(A1款)》28.84萬(wàn)元保費。

禍不單行,2022年9月,Y先生突發(fā)手麻等癥狀,經(jīng)醫院確診為腦梗合并心梗。經(jīng)審核,Y先生此次出險符合《多倍保障重大疾病保險(A1款)》急性心肌梗塞重疾責任,按照合同約定,新華保險再次向Y先生賠付重大疾病保險金30萬(wàn)元,此外《附加特定心腦血管疾病保險》也為Y先生賠付了特定心腦血管重大疾病保險金20萬(wàn)元。

Y先生在一年半的時(shí)間里,兩次罹患重大疾病,兩次獲得新華保險的重疾賠付,累計賠付金額高達80萬(wàn)元。這是多倍保障系列產(chǎn)品保障客戶(hù)全生命周期的最好例證。

案例點(diǎn)評:

盡管人的一生同時(shí)罹患兩次重大疾病的可能性屈指可數,但只有風(fēng)險真正來(lái)臨時(shí),我們才會(huì )意識到現實(shí)的殘酷和疾病發(fā)生概率的片面。

新華保險“多倍保障重大疾病”系列保險產(chǎn)品自2016年上市以來(lái)已成為眾多家庭的健康守護者,其保障疾病種類(lèi)多達上百種,且合理地劃分為五組進(jìn)行分組給付,具備“保障全面、賠付倍數高、保障終身”的特點(diǎn),可實(shí)現多倍保障、多重守護,為客戶(hù)全生命周期保駕護航,讓人們在面對重大疾病時(shí),多一份安心從容。

十、百萬(wàn)醫療助康復,醫療墊付解難題

孩子是父母的希望,也是家庭的未來(lái)。北京市L女士自幼便為孩子小X投保了新華保險的多款產(chǎn)品,保險責任覆蓋重疾險、防癌險、住院醫療險,健康保障配置充分。

 2020年12月,16歲的小X在一次運動(dòng)之后,自覺(jué)腰骶部疼痛襲來(lái),輾轉多家醫院后,最終被診斷為未分化小圓細胞惡性腫瘤。2021年底,L女士得知上海質(zhì)子重離子醫院針對孩子所患疾病可實(shí)施更為先進(jìn)的放射治療,心中燃起了希望,但詳細了解后得知此項治療價(jià)格昂貴,經(jīng)盤(pán)算治療費用缺口還有十幾萬(wàn)元。好在L女士投保的《康健華尊醫療保險(費率可調)》配套有醫療墊付增值服務(wù),可在正式理賠前為客戶(hù)墊付大額住院押金及治療費用,解決客戶(hù)籌措入院醫療費用的燃眉之急。最終,在新華保險工作人員的協(xié)助下,小X順利入住上海質(zhì)子重離子醫院,經(jīng)審核,小X提交的材料符合醫療墊付的申請條件,入院當天客戶(hù)便收到了20萬(wàn)元的墊付款,住院期間又根據治療需求追加墊付2萬(wàn)元。小X出院后,新華保險第一時(shí)間啟動(dòng)理賠程序實(shí)施賠付。

截至2022年12月,小X共計花費醫療費用152.4萬(wàn)元,基本醫療保險報銷(xiāo)29.11萬(wàn)元后,剩余醫療費用全部由《康健華尊醫療保險(費率可調)》以及《附加住院安心醫療保險(費率可調)》承擔。同時(shí)小X獲賠重大疾病保險金、癌癥確診保險金、前10年關(guān)愛(ài)保險金等117.39萬(wàn)元,癌癥放化療保險金、癌癥手術(shù)保險金10萬(wàn)元。目前小X病情穩定,新華保險仍將為其后續治療提供費用保障。

案例點(diǎn)評:

質(zhì)子重離子治療技術(shù)作為國際公認的,比較理想的一種尖端腫瘤放射治療技術(shù),讓眾多癌癥患者看到生的希望。不過(guò)與常規療法相比,質(zhì)子重離子治療費用高昂且基本醫療保險無(wú)法覆蓋,讓不少患者望而卻步。新華保險百萬(wàn)醫療產(chǎn)品將質(zhì)子重離子治療納入保障范圍,助力客戶(hù)使用先進(jìn)的醫療技術(shù)抵御疾病侵害。

為落實(shí)公司“保險+健康”戰略,新華保險自2020年9月起向投?!犊到∪A尊醫療保險(費率可調)》產(chǎn)品的客戶(hù)提供醫療墊付的增值服務(wù),該服務(wù)是由公司委托第三方服務(wù)商向符合條件的客戶(hù)提供住院押金及治療費用墊付,待客戶(hù)正式提交索賠申請并獲得賠款后償還所墊付費用。此服務(wù)解決了傳統模式下,客戶(hù)需先行自付費用進(jìn)行治療,結束后才可申請理賠造成的理賠款支付滯后性問(wèn)題,緩解了客戶(hù)因突發(fā)疾病或意外在短時(shí)間內面臨的經(jīng)濟壓力,讓客戶(hù)在第一時(shí)間可以享受到最佳的治療方案,而不再受到經(jīng)濟條件的制約。

2022年,新華保險累計為268位客戶(hù)墊付789.49萬(wàn)元醫療費,同一客戶(hù)最多墊付12次,單筆最高墊付20萬(wàn)元。


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